Raskausdiabetes

Raskausdiabeteksen huomioiminen fysioterapiassa

Kirjoittanut Paula Ikävalko, fysioterapeuttiopiskelija.

Artikkeli pohjautuu kirjoittajan omaan kokemukseen sekä Karelia-ammattikorkeakoulussa tehtyyn opinnäytetyöhön Huttunen, A., Ikävalko, P. & Nissinen, R. 2018. Raskausdiabetes ja sen riskien ennaltaehkäisy mielenterveyden ja liikunnan näkökulmasta - Videosarja ja esite odottaville äideille.

Taustaa

Raskausdiabetes on sokeriaineenvaihdunnan häiriö, joka todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana. Raskaus itsessään muuttaa kehon hormonituotantoa terveilläkin odottajilla siten, että solujen insuliiniherkkyys pienenee. Tällä varmistetaan kasvavan sikiön ravinteiden saanti. Raskausdiabeteksen taustalla on kaksi päätekijää: insuliiniresistenssi ja haiman beetasolujen puutteellinen insuliinin eritys. Yli 80 % tapauksista johtuu insuliiniresistenssistä ja siihen nähden puutteellisesta insuliinin erityksestä. Insuliiniresistenssi voimistuu raskauden edetessä. Tähän ovat syinä kehon rasvamäärän suurentuminen ja raskauden tuomat hormonaaliset muutokset. Monilla raskausdiabetekseen sairastuneilla näyttäisi insuliiniherkkyys olevan heikentynyt jo ennen raskautta.

Raskausaikana voi sairastua myös tyypin 1 diabetekseen tai muihin, harvinaisempiin diabetes-muotoihin. Raskaana ollessakin haiman beetasolujen toimintahäiriön taustalla ovat samat tekijät kuin ilman raskautta. Raskauden tuomat hormonimuutokset ja geneettinen alttius eri diabetesmuotoihin ovat esimerkkejä syistä, miksi myös esimerkiksi normaalipainoinen ja terveet elämäntavat omaava odottaja voi saada raskausdiabetes-diagnoosin. Raskausdiabeteksen korkeammasta riskistä kertovia tekijöitä ovat muun muassa aiempi raskausdiabetes, ylipaino, sukurasite tyypin 2 diabetekseen ja sokerivirtsaisuus raskauden alussa.

Diagnosointi

Raskausdiabetes diagnosoidaan kahden tunnin sokerirasituskokeella, joka tehdään nykyään lähes kaikille raskausviikoilla 24-28 ja korkean riskin odottajille lisäksi myös raskausviikoilla 12-16. Koe voidaan tehdä vieläkin aiemmin, jos epäillään diabeteksen puhjenneen jo ennen raskautta. Suosituksen mukaan sokerirasituskokeen paastoverinäyte otetaan aamulla 12 tunnin yöllisen paaston jälkeen. Paastoverinäytteen ottamisen jälkeen asiakas juo 3 dl liuosta, joka sisältää 75 g glukoosia. Tämän jälkeen otetaan näytteet yhden ja kahden tunnin kuluttua juomisen aloittamisesta.

Diagnostiset raja-arvot ovat seuraavat: paasto 5,3 mmol/l tai yli, yhden tunnin arvo 10,0 mmol/l tai yli ja kahden tunnin arvo 8,6 mmol/l tai yli. Raskausdiabetes-diagnoosia varten riittää yksikin rajat ylittävä arvo, useampi ylitys viittaa vaikea-asteisempaan raskausdiabetekseen. Ilman raskautta normaaliarvot olisivat paasto 6,0 mmol/l tai alle ja kahden tunnin arvo 7,7, mmol/l tai alle.

Hoito

Raskausdiabeteksen hoidossa tärkein hoitomuoto on elämäntapamuutos, johon kuuluvat sekä ravitsemus että liikunta. Ravitsemushoidon lähtökohtana on turvata sekä äidin että lapsen riittävä ravintoaineiden ja energian saanti, mutta etenkin ylipainoisilla äideille energiansaantia rajoitetaan niin, että painonnousu raskauden aikana jäisi 7-8 kiloon. Jos pelkkä elämäntapamuutos ei riitä, otetaan tarvittaessa mukaan myös lääkehoito, mikä tarkoittaa yleensä insuliinihoitoa.

Säännöllisellä liikunnalla on todettu myönteisiä vaikutuksia sokeriaineenvaihduntaan. Vaikutukset näkyvät sekä paastoverensokeriarvoissa että aterian jälkeisissä verensokeriarvoissa. Paremmalla verensokeritasapainolla pienennetään sekä äidin että vauvan komplikaatioriskejä niin raskausaikana kuin synnytyksen jälkeenkin. Säännöllinen liikunta voi vähentää insuliinin tarvetta.

Riskit äidille ja vauvalle

Raskausdiabetes on yhteydessä suurempaan riskiin raskausajan korkeaan verenpaineeseen (raskauden puolivälin jälkeen systolinen paine yli 140 mmHg ja/tai diastolinen paine yli 90 mmHg) ja pre-eklampsiaan eli raskausmyrkytykseen, johon liittyy oireina esimerkiksi turvotuksia raajoissa, istukan vajaatoimintaa tai näköhäiriöitä. Pre-eklampsia voi heikentää istukan verenkiertoa, jolloin sikiön kasvu voi hidastua ja hapensaanti heikentyä.

Sikiön verensokeripitoisuus on noin 0,5-1,0 mmol/l pienempi kuin äidillä. Äidin korkea verensokeripitoisuus raskausaikana nostaa sikiön omaa verensokeripitoisuutta ja insuliinintuotantoa ja voi johtaa sikiön suurikoisuuteen eli makrosomiaan. Pienokaisen katsotaan olevan raskauden kestoon nähden suurikokoinen, jos hän painaa syntyessään yli 4 500 grammaa. Suurikokoisuudesta voi seurata erilaisia ongelmia synnytyksessä. Sikiön koon ja äidin lantion koon välillä voi olla liian suuri kokoero, jolloin synnytyksessä on suuremmat todennäköisyydet äidin repeämille, sektiolle, imukupilla tai pihdeillä avustetulle synnytykselle, vauvan hartiahermopunoksen vammautumiselle, hapenpuutteelle, sekä monelle muulle komplikaatiolle.

Äidin korkea verensokeripitoisuus voi synnytyksen jälkeen altistaa vauvan liian matalille verensokeripitoisuuksille, sillä vauvan haima on sopeutunut pitämään yllä korkeaa insuliinintuotantoa. Synnytyksen jälkeen vauva ei saa enää istukan ja napanuoran välityksellä sokerikuormaa vereensä, joten ylenmääräinen insuliinintuotanto voi laskea verensokeripitoisuuden vaarallisen alas ja vaarantaa vauvan aivojen energiansaannin. Tämän vuoksi vauvoja tulee imettää tiheästi ja tarvittaessa antaa itse lypsettyä tai luovutettua äidinmaitoa lisämaitona.

Raskausdiabetes ja sen tuomat oheisongelmat lisäävät sekä äidin että vauvan riskiä sairastua erilaisiin aineenvaihduntasairauksiin myöhemmin elämässä. Näitä sairauksia ovat esimerkiksi sydän- ja verisuonitaudit, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, lihavuus ja metabolinen oireyhtymä.

Tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisy synnytyksen jälkeen

Parhaiten tyypin 2 diabetesta voi ehkäistä pysyvällä, terveellisellä elämäntapamuutoksella. Suositusten mukainen ruokavalio ja säännöllinen liikunta ovat avainasemassa, kokonaisvaltainen hyvinvointi huomioiden. Myös lapset saavat mallin elämäntapoihin kotoaan.

Ylipainoisten äitien tulisi pyrkiä laihduttamaan kohti normaalipainoa, mutta imetyksen aikana ei suuri energiavaje ole suositeltavaa, ettei imetys kärsi. Imetyksellä on todettu olevan pienentävä vaikutus muun muassa tyypin 2 diabeteksen riskiin sekä äidillä että vauvalla. Vauvan osalta paras hyöty saadaan, jos imetys kestää useita viikkoja vielä sen jälkeen, kun äidin verensokeritasapaino on normalisoitunut.

Kokonaisvaltainen hyvinvointi

Verensokeritasapainoon vaikuttaa moni tekijä. Nautittu ravinto, insuliini ja liikunta ovat vain osa niitä. Stressi ja sen aikana erittyvä kortisoli-hormoni muun muassa nostavat verensokeria. Stressin takana voi olla esimerkiksi raskauden tuoma elämänmuutos, raskausdiabeteksen tuomat huolet, mielialojen vaihteluiden tuomat haasteet ihmissuhteissa, yölliset heräilyt vessaan tai aiemman lapsen hoitamiseksi sekä liiallinen raskas liikunta tai kipujen tuoman liikuntakyvyttömyyden aiheuttama ahdistus.

Hyvinvointi on kokonaisuus, missä jokainen osatekijä vaikuttaa toiseen. Unihäiriöisillä on suurempi riski sairastua raskausdiabetekseen. Raskausdiabetes voi tuoda murheita, jotka valvottavat yöllä, ja huonot yöunet heikentävät sokeritasapainoa ja altistavat lisäongelmille. Stressin oireisiin kuuluu muun muassa erilaisia fyysisiä oireita, kuten päänsärkyä ja vatsavaivoja, ja psyykkisiä oireita, kuten masentuneisuutta, ahdistusta ja uniongelmia. Raskausdiabetes lisää myös synnytyksen jälkeisen masennuksen riskiä.

Hyvä ravitsemus, säännöllinen liikunta, riittävä uni ja rentoutuminen auttavat palautumaan stressistä. Mielenterveys on edellytys terveydelle ja hyvinvoinnille.  Ammattihenkilö, olipa hän fysioterapeutti, äitiysneuvolan terveydenhoitaja, kätilö, ravitsemusterapeutti, lääkäri, mielenterveyshoitaja tai vaikka koulutettu hieroja, voi tukea asiakkaan mielenterveyttä ottamalla mielenterveyden puheeksi osana vastaanottokäyntiä ja ohjaamalla tarvittavan avun piiriin. Asiakkaan elämäntapamuutosta voi tukea esimerkiksi motivoivalla haastattelulla, jonka avulla on tarkoitus saada asiakas itse aktiiviseksi osaksi oman terveytensä hoitoa ja päätöksentekoa. Liikunnan selkeistä terveyshyödyistä huolimatta asiakas ja hänen mahdollinen vastenmielisyytensä liikuntaa kohtaan tai kivuista tai supistuksista johtuva kyvyttömyytensä liikkua tulee huomioida kunnioittaen ja asiakasta voimaannuttaen. Sen sijaan voi korostaa vaihtoehtoisesti esimerkiksi sitä, että jo pelkällä arkiaktiivisuuden lisäämisellä ja istumisen tauottamisella voidaan saada suotuisia vaikutuksia verensokeritasapainoon.

Suurimpia tekijöitä raskausajan säännölliseen fyysiseen aktiivisuuteen ovat raskautta edeltänyt fyysinen aktiivisuus, osa-aikatyö, korkea koulutus ja fyysisesti aktiivinen puoliso. Puolison lisäksi liikkumaan kannustavat lapsi, muu perheenjäsen ja sää. Säännöllisen liikkumisen esteeksi koetaan väsymys, pahoinvointi, koettu terveydentila (esimerkiksi ylipaino tai kivut), työt ja ajan puute.

Fysioterapian rooli raskausdiabetesta sairastavan äidin tukena

Mielestäni fysioterapeuteilla, etenkin äitiyspuolen erityispiirteisiin erikoistuneilla, on merkittävä, mutta toistaiseksi alihyödynnetty rooli raskausdiabeteksen ja sen oheisongelmien moniammatillisessa ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. Fysioterapeutti voi omalta osaltaan antaa tiedollista tukea, kuuntelevan korvan ja ohjata tarvittaessa oikeanlaisen avun piiriin. On hyvä olla tietoinen myös siitä, ettei raskausdiabetes ole pelkästään ylipainoisten tai vähän liikkuvien sairaus. Tämän vuoksi on tarpeellista tietää eri diabetes-muotojen taustoista ja aiheuttajista sekä eri tekijöiden vaikutuksista sokeriaineenvaihduntaan, ja sitä kautta kokonaishyvinvointiin.

Raskausdiabetesta sairastava äiti voi hyötyä henkilökohtaisemmasta neuvonnasta raskausajan liikuntaa koskien ja oman tilanteensa huomioivasta terapeuttisesta harjoittelusta. Fysioterapian menetelmin voidaan hoitaa ja ennaltaehkäistä raskausaikana yleisiä tuki- ja liikuntaelimistön kipuja ja siten mahdollistaa liikkumisen ja arkiaktiivisuuden jatkaminen. Äiti voi tarvita ohjausta ja apuvälineitä töihin, nukkumiseen, jokapäiväiseen elämään ja liikkumiseen.

Synnytyksen jälkeen fysioterapeutti voi auttaa äitiä kehon kuntouttamisessa ja liikunnan aloittamisessa. Kipujen hoito, ergonomian ja apuvälineiden ohjaus sekä muu tiedollinen ohjaaminen ja terveellisien elämäntapojen jatkamiseen kannustaminen ovat nekin tärkeitä osa-alueita. Säännöllisesti toistuvat tapaamiset fysioterapeutin kanssa liikunnallisine harjoitteineen ja kipuja hoitavine menetelmineen voivat hoitaa ja ennaltaehkäistä masennusta niin raskausaikana kuin synnytyksen jälkeenkin.

Loppusanat

Olen huomannut, että raskausdiabetesta sairastavat kaipaavat nykyään entistä enemmän tietoa sairaudestaan. Onneksi tutkimustieto lisääntyy jatkuvasti, ja eri terveydenhuollon alueilta saadaan kliinistä kokemusta. Opinnäytetyötämme varten hyödynsimme Facebookissa olevaa raskausdiabetes-vertaistukiryhmää, josta saimme kohderyhmän näkemyksen siitä, mistä tarvitaan lisää tietoa. Tämän ryhmän keskusteluja seuratessa oivalsin itse, miten tärkeää on itse ammattihenkilönä tietää asioista hyvin laajalti, että voi auttaa ja ohjata raskausdiabetesta sairastavia äitejä. Jotkut äidit näyttävät kokevan, että terveydenhuollossa jopa ylikorostetaan ruuan, liikunnan ja painonhallinnan merkitystä, sillä kaikki eivät ole huonosti syöviä ylipainoisia ”sohvaperunoita”. Jatkuva kyttääminen ja elämäntapojen korostaminen tuntuvat syyllistäviltä. Jos yrityksistä huolimatta verensokerit eivät pysy tasapainossa, toisilla edes insuliineilla, voi mieli jopa masentua. Äidit ihmettelevät, miksi joillakin puuro nostaa verensokeria, mutta karkki ei. Toisille taas hedelmä on paha, mutta suklaa ei. Mikä on normaali verensokeri yöllä? Millä kaikella voi vaikuttaa insuliiniherkkyyteen? Mitä voi tehdä, jos ei kipujen tai supistusten takia pysty liikkumaan? Miten eri lisäravinteet vaikuttavat sokeritasapainoon? Nämä ovat vain muutamia ryhmän keskusteluissa esiin nousseista kysymyksistä, ja jos terveydenhuollon ammattihenkilö ei osaa kysymykseen vastata viimeistään seuraavalla tapaamisella, se voi horjuttaa luottamusta ammattihenkilön ja koko hoitoketjun osaamiseen sekä hoidon laatuun.

Itse yritän vastata haasteeseen omalta osaltani ja perustin Sekaisin RaDista -blogin ( https://sekaisinradista.blogspot.fi/ ). Etsin resurssieni salliessa tutkimusartikkeleista ja muista lähteistä vastauksia näihin äitien esittämiin kysymyksiin. Tämä toimii minun osaltani jatkumona opinnäytetyöllemme.

Muille alan opiskelijoille vinkiksi, että mainittujen teemojen lisäksi fysioterapia-interventioiden vaikuttavuus raskausdiabeteksen hoidon ja sokeritasapainon ylläpidon tukena voisi toimia opinnäytetyön aiheena.

Tarkemmat lähteet löytyvät opinnäytetyöstä, johon artikkeli pohjautuu.

Lisälukemista:
-          American Diabetes Association: Gestational Diabetes.
-          Duodecim Terveyskirjasto: Tiitinen: Raskaus ja liikunta
-          Käypä Hoito -suositus: Raskausdiabetes.
-          Äitiysneuvolaopas

Kirjat:
-          Fraser (toim.) & Cooper (toim.): Myles textbook for midwifes. 15th edition.
-          Ilanne-Parikka, Rönnemaa, Saha & Sane (toim.): Diabetes.
-          Kauranen: Fysioterapeutin käsikirja.
-          Välimäki, Sane & Dunkel (toim.): Endokrinologia.
-          Ylikorkala & Tapanainen (toim.): Naistentaudin ja synnytykset.